ZAPISZ SIĘ DO PRZYCHODNI

Uwaga!!! Nie musisz wchodzić z domu, ani przenosić dokumentacji medycznej z poprzedniej przychodni, aby stać się naszym pacjentem – wystarczy jedynie wypełnić deklaracje (poniższy formularz) lub złożyć e-deklaracje przy użyciu → Internetowego Konta Pacjenta. Za pomocą bezpłatnej aplikacji Ministerstwa Zdrowia bez wychodzenia z domu złożysz e-deklaracje. Do logowania będzie Ci potrzebny profil zaufany lub dowód osobisty z warstwą elektroniczną (e-dowód). Możesz też zalogować się przez bank PKO BP, jeśli masz konto internetowe iPKO lub Inteligo.

Wszystkie pola podane w formularzu oraz pola dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych są polami obowiązkowymi. Bez ich poprawnego uzupełnienia i zaznaczenia przycisk „ZAPISZ SIĘ” pozostanie nieaktywny, a zapisanie się do naszej przychodni w trybie on-line nie będzie możliwe.

Aby skrócić Państwa oczekiwanie przed pierwszą wizytą w rejestracji naszej przychodni, oddajemy w Państwa ręce e-formularz. Prosimy o wypełnienie deklaracji, gotowy formularz w wersji papierowej będzie czekać na podpis przed pierwszą wizytą u lekarza.

    W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz:

    Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.
    Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.